El mundo es vulnerable en materia de salud pública. Hoy, como nunca antes en la historia se observa la proliferación de enfermedades nuevas, que sumadas a las existentes, plantean serios desafíos a las sociedades modernas. La globalización, desde el punto de vista de la salud pública, hace posible una rápida difusión de las enfermedades, por ejemplo a través de los millones de personas que año con año viajan no sólo dentro de un país, sino a diversas latitudes, incluso remotas. La información sobre brotes de enfermedades también viaja casi a la misma velocidad, y ello genera pánico y ansiedad en las personas. Hay también que ponderar factores como la rápida y creciente urbanización, la agricultura intensiva, el deterioro ambiental, el comercio internacional y la incapacidad de producir agentes antimicrobianos al ritmo del surgimiento e incidencia de las enfermedades. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año surge al menos, una nueva enfermedad, y su propagación se ve facilitada por los factores descritos.

En el año de 2003, el síndrome respiratorio agudo severo (SARS), un tipo de coronavirus no conocido previamente en seres humanos, causó una verdadera emergencia sanitaria en particular en el sureste de Asia y Canadá. En 2009, la influenza AH1N1 que se originó en México, se propagó rápidamente en todo el mundo. La H1N1 es una influenza que ha mutado en diversos subtipos como la influenza española –que causó verdaderos estragos en las primeras décadas del siglo XX-, la gripe porcina, la gripe aviar y la gripe bovina- y sigue siendo un desafío para la salud pública en el mundo. De manera más reciente, el síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS) se ha sumado a la lista de las enfermedades nuevas. El MERS es una enfermedad respiratoria viral, que al igual que el SARS forma parte de la familia del coronavirus, sin embargo es distinto de los coronavirus encontrados previamente en las personas.

El MERS fue identificado por primera vez en Arabia Saudita en septiembre de 2012 –si bien estudios retrospectivos encontraron casos del MERS en Jordania en abril del mismo año-, y desde entonces ha causado enfermedades graves e incluso la muerte de personas de varios países. En el año 2014 se produjo un incremento sustancial en el número de casos de individuos aquejados por la enfermedad. En 2015, los casos de brotes más relevantes del MERS han acontecido en los Emiratos Árabes Unidos, Qatar y Corea del Sur.

De los casos hasta hoy confirmados se observa un rango de edades que va desde los 9 meses a los 90 años, con una media de edad de 47 años. Cabe destacar que todos los casos de MERS han ocurrido en nueve países del Medio Oriente -Irán, Jordania, Kuwait, Líbano, Arabia Saudita, Emiratos Árabes Unidos, Qatar, Omán y Yemen- o bien tienen antecedente de viaje a estos países o son contactos cercanos de casos confirmados. Es importante apuntar que algunos analistas, en el marco de las “primaveras árabes”, sugirieron la posibilidad de que la difusión de la información sobre esta enfermedad, formaba parte de una estrategia de parte de los regímenes de los países afectados, para disuadir a que las sociedades se reunieran en sitios públicos para protestar o manifestar su desacuerdo respecto a las autoridades, esto porque se presume que es más fácil que una enfermedad se propague por contacto directo entre las personas. Sin embargo, la epidemiología del MERS revela que la transmisión de persona a persona ha sido limitada. Con todo, su tasa de letalidad oscila, según la OMS y diversas agencias de salud del mundo entre el 30 y el 37 por ciento, lo que significa que de cada 10 personas que contraen el MERS, de 3 a 4 mueren.

Si bien se tiene identificada la incidencia del MERS en una región geográfica específica –Medio Oriente-, todavía falta más información acerca de su origen, reservorio y propagación. Existen evidencias que apuntan a que los camellos son un huésped del virus MERS, aunque se desconoce si es un huésped primario o intermediario y el modo de transmisión desde los mismos al humano (directa o indirecta). Se ha encontrado la presencia del virus en muestras respiratorias, muestras de heces y en la leche derivada de camellos. También se considera que los murciélagos la portan y la pueden transmitir a las personas. El período de incubación del MERS va de los 2 a los 14 días. Las personas infectadas no son contagiosas durante el periodo de incubación e incluso, si se detecta el MERS a tiempo y el paciente recibe el tratamiento adecuado, puede superar el virus si bien la duración del periodo de infectividad es desconocida y no existe una vacuna para hacerle frente.

Se presume que las personas con insuficiencia renal, diabetes, niños y personas mayores de los 65 años constituyen grupos de mayor riesgo. La mayoría de las personas aquejadas por el MERS presentan neumonía y una proporción importante han desarrollado insuficiencia renal en el curso de la enfermedad. Pueden formar parte del espectro clínico de la infección cuadros más leves y cuadros en los que la presentación clínica no es exclusivamente respiratoria, dado que una tercera parte de los pacientes han presentado síntomas gastrointestinales, incluyendo la diarrea. Los síntomas pueden retardar la identificación de la enfermedad, debido a su similitud con otros padecimientos de las vías respiratorias. Algunas de las personas infectadas han presentado síntomas leves o no tuvieron ningún síntoma, pero la mayor parte de quienes contrajeron el MERS tuvieron enfermedades respiratorias graves, incluyendo fiebre, tos y dificultad para respirar.

La atención del mundo en torno al MERS se ha elevado debido a la incidencia que ésta enfermedad está mostrando en Corea del Sur, país geográficamente distante de la región del Medio Oriente donde el MERS padecimiento ha sido recurrente. Con todo, es importante destacar que antes de Corea del Sur, otros países también han presentado algunos casos de pacientes infectados con el MERS, como Reino Unido, Francia, Italia, Túnez, Malasia, Filipinas, Grecia, Egipto, Países Bajos, Argelia, Austria, Turquía, Alemania y la República Popular China.

El caso de Corea del Sur es interesante, porque la primera persona que presentó la enfermedad, había viajado al Medio Oriente. Al respecto, la OMS ha documentado que el primer caso corresponde a un hombre de 68 años con los siguientes antecedentes de viaje: 18-29 de abril de 2015, Bahrein; 29-30 de abril, Emiratos Árabes Unidos; 30 de abril a 1 de mayo, Bahrein; 1-2 de mayo, Arabia Saudita; 2 de mayo, Bahrein, y 2-3 de mayo, Qatar. El paciente llegó el 4 de mayo al aeropuerto internacional coreano de Incheon, vía Qatar. A su llegada no presentaba síntomas, que no aparecieron hasta el 11 de mayo; del 12 al 15 de mayo recibió atención ambulatoria, el 15 fue hospitalizado, y el 17 recibió el alta. Este mismo día por la noche acudió a urgencias de otro hospital. El 20 de mayo una muestra de esputo dio positivo para MERS y fue ingresado en aislamiento en el centro nacional designado para estos casos. El paciente no tiene antecedentes de exposición a factores de riesgo conocidos en los 14 días anteriores a la detección. Aun se investiga dónde contrajo la enfermedad.

El 21 de mayo se confirmaron otros dos casos en un contacto doméstico del paciente anterior y en un paciente que compartió habitación con él en el hospital. Los tres se encuentran en situación estable.

Al 24 de mayo de 2015 la OMS había recibido notificaciones de 1 134 casos de MERS confirmada mediante pruebas de laboratorio, de los cuales al menos 427 han sido mortales, lo cual ratifica la tasa de letalidad ya descrita.

En Corea del Sur el MERS, al igual que ocurrió en México en 2009 ante la influenza A H1N1, prolifera el temor. Escenas como las que vivió México entre abril y mayo de 2009 son la norma en estos momentos en el país asiático: estadios, cines y hospitales semi vacíos, clases suspendidas, eventos masivos cancelados y sobre todo millones de máscaras protectoras en los rostros de los surcoreanos. Las autoridades sanitarias del país han confirmado, en el momento de escribir éstas líneas, seis decesos, 169infectados y 2 mil 300 personas en cuarentena.

La OMS ha emitido algunas recomendaciones a propósito de la situación del MERS en Corea del Sur. Si bien éstas recomendaciones no satisfacen a muchas personas alarmadas por lo que está ocurriendo, hay que destacar que Corea del Sur es un país con infraestructura hospitalaria y con recursos humanos en el sector salud, capaces de hacer frente al desafío que entraña el MERS. Este es un aspecto a considerar, dado que en 2014 se generó una suerte de paranoia en todo el mundo a causa del brote de ébola que aconteció en diversos países de África occidental. Sin embargo, más allá de las claras diferencias que existen entre el MERS y el ébola, no hay que olvidar que los países más afectados por ésta última enfermedad –Liberia en particular- han sido naciones aquejadas por conflictos que dilapidaron los recursos necesarios para contar con infraestructura y personal en materia de salud. Corea del Sur, en contraste, no ha vivido una guerra devastadora desde mediados del siglo pasado, y por lo tanto cuenta, en principio, con mejores condiciones para enfrentar el MERS.

Si bien el conocimiento que existe en torno al MERS es limitado, además de que no se cuenta con una vacuna para hacerle frente, en la reunión más reciente del Comité de Emergencias del Reglamento Sanitario Internacional, la OMS no ha recomendado ninguna restricción para los viajes o el comercio, ni tampoco ha llamado a realizar un control en los puntos de entrada. La OMS en cambio ha hecho un llamado de alerta al mundo, de manera que los países desarrollen la vigilancia epidemiológica correspondiente y, naturalmente, le notifiquen los casos confirmados que se presenten. Por lo tanto, y a pesar de la presencia del MERS más allá de la región en que se le identificó por primera vez, la OMS no considera necesario generar una alerta mundial.

Lo anterior obedece a la experiencia que la OMS y las naciones del mundo han venido acumulando en torno a brotes de enfermedades nuevas. La actual Directora General de la OMS, Margaret Chan, antes de ocupar ese cargo fue ministra de salud en Hong Kong, en los tiempos en que el SARS hizo su aparición. Por lo tanto ella no es ajena a las emergencias sanitarias ante el surgimiento de enfermedades nuevas ni las relacionadas con el coronavirus. Con todo, hay que recordar que la asignación de recursos a la salud en todo el mundo, dista mucho de ser la óptima. La propia OMS reconoce que ninguna nación en el planeta, ni siquiera las que más destinan recursos al sector salud, son capaces de proveer a sus sociedades los servicios que les permitirían mantener y/o mejorar su salud. En México, debido a la disminución en los ingresos derivados de la venta de petróleo, se ha producido una reducción al presupuesto destinado a la salud, lo cual es una mala noticia, considerando el perfil epidemiológico tan singular del país, donde se observa la incidencia de enfermedades transmisibles, las que coexisten con las enfermedades crónico-degenerativas no transmisibles.

La OMS también ha padecido recortes presupuestales del orden de los mil millones de dólares en los períodos 2012-2013 y 2013-2014, y se tiene previsto otro recorte para el bienio 2016-2017. Asimismo el personal que labora en la institución se ha reducido en un 35 por ciento respecto al que tenía en 2009. Esto está ocurriendo a unas cuantas semanas de que los objetivos de desarrollo del milenio (ODM) planteados en el año 2000 y donde la salud es un objetivo primigenio, sean valorados por la comunidad internacional. Evidentemente los ODM planteados, en lo general, y en materia de salud, en particular, no se cumplirán.

Las enfermedades no son como los conflictos armados. Si bien su letalidad depende de diversos factores y circunstancias, el gasto en salud es una necesidad para anticipar y responder a los desafíos en materia de salud pública. Las enfermedades no pueden pactar una tregua: simplemente se manifiestan y es necesario responder a ellas con las mejores armas, que incluyen el gasto en salud, la infraestructura hospitalaria, los recursos humanos calificados, una estrategia nacional, la cooperación internacional y, ante todo, la prevención. Sólo así será posible contar con sociedades más sanas en el siglo XXI.

- María Cristina Rosas es profesora e investigadora en la Facultad de Ciencias Políticas y Sociales de la Universidad Nacional Autónoma de México

etcétera, 22 de junio, 2015

http://www.etcetera.com.mx/articulo/mers_desafio_a_la_salud_publica/37803/