En una zona rural apartada de Zaire, donde una vez trabajé, el fenómeno social que yo habría definido como "patrones de rompimiento matrimonial: divorcio, separación, etc.", eran descritos como "dispersiones". Esta metáfora, basada en la comprensión popular de las formas que asume la interacción humana, emocional y sexual, refleja el vaivén de las relaciones en la vida de las mujeres: abandono del matrimonio, regreso a la familia y, nuevamente, otro matrimonio, entrando y saliendo de las relaciones. Es una concepción dinámica y fluida, que no tiene un significado dicotomizante ni moralizante como las palabras "rompimiento" o "divorcio". Más bien hacen referencia a un fenómeno social, muy diferente de aquel en el cual los valores religiosos y/o culturales concernientes al matrimonio son firmemente mantenidos en su lugar por estrictas sanciones sociales. En tales sociedades, la gente se dispersaría mucho menos. La metáfora de la "dispersión", en su aplicación a las relaciones humanas, no es diaspórica. Su contexto presupone un vaivén, un movimiento de dispersión y reagrupamiento, a medida que la gente se agrupa, permanece juntos un tiempo y se dispersa nuevamente. Un mapeo espacio-temporal crearía una red de vías conectadas, que convergen, se dispersan, se concentran, se disuelven, mostrando gente conectada directa o indirectamente, por hilos de vinculación intermediada. La red sería compleja, intrincada, anudada, entrelazada, siendo cada una de sus partes conectada, por una o varias vías, con otras. Dispersión: género, VIH y desarrollo Esta metáfora de la dispersión es crucial para la comprensión de la epidemia del VIH y para el desarrollo de respuestas efectivas. Permite una mejor comprensión de las conexiones entre el VIH, el género y el desarrollo, pues los enlaces que describe, no solo que conforman la estructura por la cual el VIH se difunde, sino que permiten determinar la naturaleza de su impacto. La transmisión del virus del VIH involucra esencialmente cierto tipo de contacto entre las personas: interacción sexual sin protección, intercambio de agujas u otro tipo de instrumentos o transfusiones sanguíneas. Estos aspectos han sido el punto de atención de la mayoría de debates y discusiones acerca de la epidemia. Estamos más o menos bien informados/as sobre las formas de transmisión del virus y como la transmisión puede ser interrumpida. Sin embargo, para entender las modalidades de propagación de la epidemia se deben tener en cuenta la noción de "dispersión", así como las vías y mecanismos de deseo que ponen en contacto a personas diversas, a través de los cuales el virus se transporta. Los sitios en los cuales estas vías se cruzan son puntos de contacto humano en los cuales la transmisión puede ocurrir. La metáfora de la "dispersión" puede ser aplicada no sólo a la movilidad de las relaciones sexuales, sino también a la movilidad humana en general. Donde existe un sistema de transporte extensivo, confiable y de fácil acceso, la "dispersión" se hace mucho más sencilla, su alcance se extiende y el virus se transporta con mayor facilidad. La "dispersión", que extiende y delinea esta red de contacto humano, puede ser intencional, o ser originada a través de factores como: el rompimiento matrimonial, la sexualidad múltiple, o el uso de las drogas en lugares colectivos. También puede ser un resultado de los desplazamientos: de los distintos tipos de movilidad geográfica que incrementan la probabilidad de la dispersión en las prácticas sexuales o de drogas; de los mercados de trabajo estacionales o divididos por género; o de la movilidad ocupacional o de estilos de vida. Contacto humano y dispersión Ambos conceptos -contacto humano y dispersión- son cruciales para entender los patrones y la velocidad de difusión de la epidemia, quién y con cuánta rapidez se infecta. Sin embargo, generalmente esto no se reconoce: el contacto humano es una condición necesaria de la transmisión y ha sido el punto de atención dominante de las intervenciones ante la epidemia. Las prescripciones relativas al uso del condón, las agujas esterilizadas y el tratamiento de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), junto con campañas para difundir su uso, entendidos como su vehículo de dispersión, se derivan de esta forma de caracterizar la transmisión del VIH. Estos son medios que los individuos pueden emplear para prevenir o minimizar la posibilidad de una transmisión viral. Reconocemos que el contacto humano es una condición necesaria para la transmisión del virus entre personas pero no es una condición suficiente para la propagación de la epidemia. Si un grupo de personas siempre ha tenido relaciones sexuales o habían compartido agujas, solo entre ellos, sin importar la frecuencia, el virus no entraría en el grupo ni se esparciría entre ellos. Estas serían redes cerradas de actividad sexual o uso de drogas. Una pareja no infectada, que comparte agujas y/o tiene sexo solo a su interior, no será afectada por tal cercanía. El aislamiento social es, por tanto, una forma de protección social. Tal aislamiento también puede ser geográfico. Desde luego, es una estrategia de protección igualmente o más efectiva que las otras prescripciones ya mencionadas. Factores sistémicos de la "dispersión" El otro aspecto de la dispersión, y que a menudo es descuidado, es él que impulsa la epidemia y nos obliga a plantear la pregunta: ¿bajo qué condiciones las redes, o los circuitos cerrados sexuales o de uso de drogas, pueden abrirse?, ¿por qué la gente empieza a moverse en las vías de conexión de la red de contacto humano? La reflexión sobre estos interrogantes puede ayudarnos a entender mejor los factores que determinan la extensión de la epidemia. Nuestra comprensión de los factores que condicionan el grado de dispersión es todavía muy limitada, pero podemos señalar los siguientes elementos: * Inciden las normas sociales y los valores que toleran o promueven la dispersión, -más comúnmente entre los hombres o los hombres jóvenes-, o el consumo de alcohol y de drogas recreacionales. En situaciones donde es socialmente aceptado o alentado que los varones "se hagan hombres" o tengan amantes, más allá de los patrones de conducta admitidos, se estimula la apertura de las redes sexuales. Si solo algunas mujeres, las trabajadoras sexuales por ejemplo, llegasen a convertirse en las compañeras sexuales de estos hombres, estas mujeres se volverían un punto de convergencia: mientras mayor es la cantidad de mujeres que participan, más posibilidades tiene de abrirse el mapa de la red. * La epidemia se esparce más rápidamente en sociedades en las cuales las mujeres no son valoradas socialmente y en las cuales no existen sanciones sociales estrictas contra la dispersión. Las mujeres pueden tener muy altos niveles de participación y acceder a las instituciones sociales y económicas y aún así no ser valoradas positivamente. Esta carencia de valoración se manifiesta, particularmente, en la naturaleza de las relaciones entre hombres y mujeres. En la mayoría de los países latinoamericanos, las mujeres tienen altos niveles de participación en la fuerza de trabajo y en el acceso a la educación y a los sistemas de salud. Sin embargo, es la carencia de valoración de las mujeres lo que está detrás de los siempre altos niveles de mortalidad materna, de abortos ilícitos y de violencia doméstica en la región. * La existencia de relaciones sociales desiguales y opresivas, que disminuyen la autonomía de las personas -relaciones de poder basadas en la etnia, la clase, la sexualidad, el género, o lo que sea- encaminan en estas vías a quienes controlan, manipulan, dominan, dirigen o subyugan, y perpetúan la discriminación, el desempoderamiento y la marginalización. En la ciudad de México, por ejemplo, la infección afecta nueve veces más a las amas de casa que a las trabajadoras sexuales. * Repercute en los niveles de infección, la débil existencia de tradiciones de solidaridad y de redes de ayuda social. En los lugares donde no se invierte tiempo, esfuerzo y recursos en la familia y demás sistemas locales de ayuda social, la población más necesitada, especialmente madres solteras, adolescentes y la niñez, se encuentra marginalizada, y relegada a las barriadas, casas asistenciales y calles. Las tradiciones de solidaridad y apoyo pueden existir por igual en condiciones de extrema pobreza como de riqueza, aunque las formas de ayuda que se puedan brindar son más limitadas en situaciones de pobreza. En general, las comunidades, naciones y familias donde el capital social es débil, es decir, en las cuales la confianza y el respeto no son frecuentes y la diversidad no es valorada, las tasas de infección son mayores. * En las comunidades y naciones donde la estratificación socioeconómica es extrema, tanto los ricos como los pobres presentan altos niveles de infección. Los ricos se dispersan porque se sienten menos atados por las convenciones sociales, y sus estilos de vida están casi invariablemente atados a su movilidad geográfica. A su vez, las estrategias reproducidas por los pobres están basadas en la dispersión geográfica o sexual. América del Sur y Central tienen una alta tasa de países en estas condiciones: Brasil registra la mayor brecha de riqueza del mundo entre el 20% de la población con mayores ingresos y el 20% con menores ingresos. El primer grupo tiene un ingreso 32 veces mayor que el segundo grupo. Después de Brasil se encuentran, en segundo lugar, Guatemala (30 veces), tercero Panamá (30 veces), en sexto lugar Honduras (24 veces) y en décimo lugar Chile (18 veces). (Informe de Desarrollo Humano, PNUD, 1996). * La estructura del mercado laboral también afecta los niveles de infección. Allí donde las oportunidades de empleo existen, o son creadas cerca de donde la gente vive, hay menor dispersión. Exacerban la dispersión los mercados laborales que crean oportunidades de empleo para un solo género: las minas o fábricas que emplean únicamente a hombres, o los espacios donde trabajan solo mujeres, en fábricas o áreas domésticas. Tales mercados de empleo obligan, o atraen a la gente a alejarse de sus familias y comunidades en situaciones donde la única alternativa a la soledad puede ser la dispersión sexual. * Las economías, los mercados y el comercio prósperos conducen a la gente hacia las vías de dispersión. Así como lo hacen los sueños de una vida mejor o diferente, fundados en las ilusiones creadas por el cine, o en los mitos de las fortunas que se pueden encontrar. Todos estos factores son sistémicos; desplazan el enfoque del análisis de los individuos y de los conceptos de vulnerabilidad frente al riesgo o reincidencia, que son esencialmente dirigidos a nivel individual, hacia las circunstancias que crean las redes. Eso es, hacia los valores de los sistemas económicos corporativos, educativos, culturales, sociales, legales y políticos que estructuran el mundo. El hecho de encarar factores condicionantes tan diversos y complejos nos confunde, ¿acaso necesitamos resolver tantos problemas mundiales para poder aminorar la expansión de la epidemia? Aunque ha habido un éxito muy limitado en la transformación de la vida de las mujeres y en la disminución de la pobreza en las últimas tres décadas, la respuesta probable es: sí. Esto no implica que todos los problemas deban necesariamente ser tratados simultáneamente; hace falta encontrar los puntos de entrada y los enfoques y prácticas que puedan catalizar los cambios requeridos. La agenda neoliberal favorece la dispersión del VIH No obstante, estos factores son considerados, en su mayoría, intratables o inapropiados, por quienes diseñan las intervenciones del "menú VIH". Si cada persona sexualmente activa, o que use drogas, quisiera, estuviere capacitada y tuviera los recursos para el uso de condones o agujas estériles, no necesitaríamos tratar los problemas anotados en el contexto de respuesta hacia la epidemia. El asunto podría quedar en manos de quienes se interesen por él. Pero después de 15 años de la epidemia, no hay evidencias de generalización del uso del condón, como tampoco existía a priori motivos para creer que fuera factible. Se hace necesario, entonces, fijar nuestra atención en esos factores sistémicos. Sin embargo, los planes de desarrollo nacional o la asistencia al desarrollo, raramente se encaminan a transformar la naturaleza de las relaciones entre hombres y mujeres, las normas y valores sociales, o las tradiciones de solidaridad y/o ayuda social. Las políticas de redistribución, la reestructuración de los mercados laborales y la burocracia requerida para implementarlas han sido reemplazadas por ideologías de racionalismo económico basadas en las fuerzas del libre mercado, dentro de las cuales el interés público no tiene lugar. Los bienes y servicios públicos no son ya un derecho, se han convertido en bienes privados por los cuales debemos pagar. El mercado ha sustituido al Estado como el principal actor en la toma de decisiones sociales. Estos son los factores que determinan la extensión y la densidad de la dispersión y, por lo tanto, el esparcimiento de la epidemia, y entonces, deben ser abordados. Sin embargo las alianzas y las coaliciones necesarias para luchar contra una agenda política y técnica inapropiada o reaccionaria sobre el VIH, aún no se han movilizado. Las lecciones del feminismo y del movimiento por la salud de la mujer son generalmente descuidados o ignorados por parte de burócratas, organizaciones de servicio, activistas, investigadores y políticos, involucrados en el tema del VIH. Patrones de "dispersión" e impacto La metáfora de la dispersión y su mapeo espacio-temporal ayudan también a entender las formas en las cuales estos fenómenos interrelacionados entre sí -género, desarrollo y VIH- influirán y serán influenciados por el impacto de la epidemia. Para la mayoría de enfermedades, la cadena de efectos no es muy larga, pero en el caso del VIH los encadenamientos de efectos pueden eventualmente alcanzar casi todas las esferas del esfuerzo humano colectivo. Si bien las vías de expansión son modeladas por estos factores sistémicos, no determinan la acción humana. Dos personas en similares circunstancias socio-económicas y culturales, pueden tomar dos decisiones distintas así como actuar y reaccionar de formas muy diferentes. Los senderos de la vida que trazamos no están predeterminados; muestran la marca de sus creadores/as. Así por ejemplo, si bien un grupo ocupacional como los pilotos aéreos pueden tener una tasa de infección relativamente alta, ello no significa que todos los pilotos sean infectados. El impacto de la epidemia, en tal o cual lugar, estará directamente relacionada con los patrones de dispersión, con el grado de difusión y concentración de esta dispersión. La infección está siempre concentrada en áreas familiares, ocupacionales y geográficas. En lugares donde el mapa espacio-temporal de la dispersión es menos agrupado o extensivo, el impacto será diferente de aquel donde el mapa sea más convergente o extensivo. Pero, en última instancia, lo que determina el impacto es: quién muere y cuándo. El impacto es la suma total de las consecuencias de las muertes individuales, cada una de las cuales es una tragedia personal y familiar. Cómo minimizar el impacto La naturaleza y los patrones del impacto socioeconómico serán influenciados por factores exógenos. Estos incluyen entre otros: las posibilidades de reemplazar a las personas enfermas o moribundas, sin pérdida significativa de productividad; la capacidad de las instituciones de reestructurarse para reducir los efectos perjudiciales de la pérdida de personal; la posibilidad de desarrollar políticas y prácticas en el mercado laboral que tiendan a disminuir la "dispersión" en lugar de exacerbarla; la pauta para que se logre fortalecer el capital social de una nación, el respeto y la preocupación por los demás -sin importar las diferencias; el grado en el cual la productividad económica, la crianza, el cuidado, el altruismo y la empatía puedan ser compartidos entre los géneros. Los factores sistémicos que influyen en la propagación pueden contribuir a un análisis predictivo que, en tales o cuales circunstancias, podría indicar la naturaleza posible del desarrollo de la epidemia en el tiempo, facilitando así el establecimiento de prioridades para minimizar su impacto anticipado. Pero en último caso, la estrategia más importante para minimizar el impacto de la epidemia será el tratamiento de los factores sistémicos que la propagan. Existen ya comunidades y países en la región en donde un 5 a 10% de la población adulta, o más, está infectada, hombres y mujeres. Y la epidemia se está esparciendo mucho más rápidamente que las respuestas efectivas. Se requiere con urgencia una política valiente de reflexión y acción, basada en la aceptación de la complejidad, la diferencia y la conveniencia de la duda; que se enmarque en actitudes de humildad, respeto, disposición al cambio, de solidaridad y de la creencia en la naturaleza humana y en la disposición de la gente para modificar su comportamiento. * Elizabeth Reid: Directora del Programa VIH y Desarrollo, del PNUD, Estados Unidos * Este documento es parte de La cara Socio-económica del Sida Serie Aportes para el Debate No. 5.