El SIDA en América Latina apareció con conciencia entre 1984 y 1985. Diagnosticado primero como una enfermedad de homosexuales, se lo vio como irrelevante sobre la cual no había que hacer gran cosa y peor aun nada. El problema del SIDA estaba aislado de la sociedad y ubicado en un grupo que no tenía relevancia social ni política. En vez, vino a traer una serie de prejuicios a la luz pública. Un afiche publicado por la Comisión Episcopal del Perú, por ejemplo, tenía como medida de prevención, no tener relaciones homosexuales. La enfermedad pertenecía a unos "enfermos" y con esa lógica todos podían morirse y en cualquier caso el mundo estaría mejor sin ellos. Por las razones equivocadas, por primera vez se comenzó a hablar de los homosexuales dentro de una óptica de una enfermedad mortal haciendo la infeliz asociación entre homosexualidad y SIDA-muerte. Mientras ese fue el caso, era una enfermedad que no interesaba. La prevención del SIDA como escribió el Dr. Cantella (1), conocido epidemiólogo peruano, se hacía absteniéndose de tener relaciones con homosexuales. Se podría decir que mientras ese fue el sentido común y se asoció el SIDA con la "peste rosa" nadie veía por qué tener políticas públicas al respecto. Finalmente, los homosexuales son marginados y no tienen derechos, o están contra la ley (Nicaragua, Ecuador y Chile), dependiendo del país, con lo que podían morirse con la tranquilidad pública de que el problema era de otros, de los diferentes, de los excluidos. "A la gente como uno" iba el sentido común, "no le puede pasar esto". Hasta que les pasó. A mediados de los 80, como señala Brandling Bennett (2), se puso de manifiesto que la transmisión heterosexual era cada vez más importante, especialmente en los países del Caribe y alrededores. En América Latina entre mujeres prostitutas la positividad es de 1% de la muestra con excepciones (50% de las prostitutas de Haití, por ejemplo). Empero, la infección afecta cada vez más a mujeres, lo más serio es que las más expuestas a la infección son las amas de casa fieles a sus esposos, que no sospechan nada. Para el año 2.000 se estima que habrán entre 38 y 110 millones de personas portadoras(3), de las cuales aproximadamente 5 millones estarán con SIDA. Ya en 1994 la causa principal de muerte entre jóvenes adultos es debido al SIDA en centroamericana y el Caribe. Aunque se estima que en América del Sur el grueso de los infectados serán varones homosexuales, la creciente infección de mujeres podría modificar esa tendencia. Los costos de la epidemia A fines de la década del 90, según Brandling-Bennet, los gastos de salud para esta enfermedad serán de 4.000 millones anuales para la región. En poco más de 10 años el SIDA afectó la vida de millones de personas por el mundo entero, incidiendo en el ausentismo laboral, la productividad, saturando servicios de salud, estresando la fibra social (4). Existe consenso, según Danzinger, entre los economistas de la salud, sobre los alarmantes costos del SIDA, que seguirán creciendo. Se estima que entre 1981 y 1991 el costo global de la pandemia alcanzó a 250 millones de dólares diarios o el 1% del PBI del mundo (5). Se prevé que África, en el inicio de la próxima década, perderá un año de PBI, siendo que allí están el 70% de casos en el mundo. Desde inicios de la década del 90, América Latina se ha convertido en la región que tiene el mayor número de casos nuevos anualmente. Si los costos de prevención son altos, los costos de tratamiento son insoportables. En Tailandia la enfermedad puede absorber el 50% de los ingresos de una familia de cuatro y en Tanzania el 50% del presupuesto de Salud del Tesoro Público, en ambos casos, si los pacientes pudieran darse ese lujo. Lo que termina ocurriendo es que el paciente no cubre todas sus necesidades médicas y los infectados pobres mueren muchísimo mas rápido que los infectados ricos, reproduciéndose dentro de la enfermedad y la infección el fenómeno de la exclusión de los mas pobres por el mero hecho de ser pobres. El crecimiento de la tuberculosis vinculada al VIH en América Latina es un síntoma de esto. Desde la sociedad civil El SIDA, encima de la homosexualidad generó una marginación inédita en América latina desde la cazas de las brujas del Siglo XVI. El oscurantismo emergió con la misma violencia que el terror ante lo desconocido. No obstante, los grupos homosexuales, en diversos países -en México (los más antiguos), Argentina, Brasil y Perú-, comenzaron a reaccionar ante la muerte de sus activistas y líderes, como de aquellos que vivían escondidos por la represión social. Estos nuevos actores de la sociedad civil, no tuvieron otro recurso que comenzar a crear conciencia sobre que estábamos ante una enfermedad social, sexualmente transmisible, y que solamente se podía prevenir con prácticas de sexo seguro y el uso del condón. "La fidelidad de hoy, rezaba el dicho de un grupo mexicano de 1985, no asegura la salud de ayer" p, aunque en ese entonces todavía no se sabía que se podía estar hasta 12 años asintomático ni menos que se podía tomar medidas para prolongar la vida. Surgieron grupos hasta en países donde la homosexualidad está proscrita como Ecuador, Chile y Nicaragua. Estos grupos fueron organizados directamente en torno a la enfermedad y al virus. El CCC de Santiago, SOGA (actual FEDAEPS) de Quito y el grupo de Managua, fueron grupos de gays preocupados por sus hermanos que estaban siendo infectados sin que hubiera el mínimo de información pública ni de tratamiento humanitario. Los enemigos de estos grupos fueron el Estado y la Iglesia. Ambos, amparados en el discurso de la heterosexualidad compulsiva y la reproducción, hicieron lo indecible por negar la existencia del virus y de las infecciones en sus países. Las políticas públicas Durante la década del 80, en algunos países de América Latina hubo intentos de crear políticas públicas, que se enfrentaron a la oposición abierta de la Iglesia Católica, a través de médicos involucrados en ella, como el Dr. Cantella arriba citado, quien sostenía que el uso del condón en lugar de reducir el riesgo lo ampliaba y que la abstinencia era la única posibilidad. Esta posición médicamente insostenible y éticamante retrógrada fue casi general en Latinoamérica, con la excepción quizás de Brasil y México, ambos países que tuvieron un gran impacto de enfermos con este mal en la década del 80. Se puede venir a hablar de políticas públicas recién en la década del 90. O más bien de una mano forzada por la OMS para que los Estados al menos establezcan algún programa de prevención. Sin lugar a dudas el cambio en la curva de la década del 90 hacia la heterosexualización de la enfermedad es lo que alertó la necesidad social de prevenir el contagio de este virus, tan letal como discriminatorio. La conciencia del SIDA como enfermedad social es la fundante de los cambios. México: políticas de alcance nacional En México, por la separación Estado-Iglesia la presión eclesial permeo menos y las organizaciones homosexuales pudieron iniciar fuertes campañas de prevención del SIDA, que luego fueron completadas por políticas de educación estatales. Ahora, existen campañas educativas desde el inicio de la secundaria y se promueve activamente el uso del condón. En 1995 el CONASIDA(6) comienza su informe hablando del proceso de modernización que México está viviendo y de la calidad de los productos que México ofrece. Y, bajo esta óptica, no tiene más remedio que poner políticas públicas, del mismo nivel y calidad que las existentes en Europa. Ahora existen 23 CONASIDAS distribuidos por todo el territorio, donde se atiende gratuitamente; se hace control de sangre y tiene el sistema de reportes más afinado que el existente en el resto de los países de la región. México es la mejor expresión de lo que pueden lograr movimientos homosexuales después de años de lucha. Fue en 1969 que el FLAG se fundó y estableció un precedente para la región. En 1995 habían más de cuarenta instituciones miembros de la sociedad civil trabajando el tema del SIDA con el Estado y para sus grupos específicos. De todos los países de Latinoamérica, es el que mejor cobertura y más amplitud de políticas tiene. El más eficiente, como veremos debajo, es Cuba. Brasil: nunca es tarde Posiblemente Brasil sea el país que más recursos está invirtiendo debido al elevado número absoluto de infectados que tiene: más de 600.000 personas. El primer caso apareció en 1982 y el Estado tardó tres años en poner en su lugar algún tipo de programa de SIDA, cuatro años más antes que se debieran reportar los casos al Ministerio de Salud y 6 años para que se hiciera mandatario que la sangre donada fuera analizada. A la fecha, la sangre donada en bancos de sangre comerciales siguen estando fuera de este control. Apenas uno de cada 5 casos de infección es por sangre contaminada, pero en Brasil se asocia a la sangre mas que al semen, o los fluidos vaginales, como vectores del SIDA. La conciencia en Brasil es que el infectado es el "penetrado" por la jeringa o por el pene. El/lo que penetra es impermeable al virus. El resultado es que si al inicio 1 de 30 infectados era mujer, en 1994, 1 de 7 infectados es mujer. En 1994, habían mas de 30.000 infectados en Brasil y sólo siete clínicas, de servicio gratuito, en un país que tiene 150 millones de habitantes. El Estado inició campañas de información masivas para intentar reducir los volúmenes de nuevos infectados, dado que la subrepresentación de las cifras puede ser de hasta veinte veces. Cuba: un modelo único La controvertida política cubana de hacer la prueba de manera universal y aislar a los infectados proveyéndoles de alimentos y medicinas, mientras el resto de la sociedad atravesaba la gran crisis de 92-94, al mismo tiempo educando en las escuelas desde temprana edad sobre el virus y las formas de contagio, posiblemente sean de las políticas mas eficientes que existan. A pesar del hecho que las libertades ciudadanas quedaron al inicio restringidas, aunque mas tarde, conforme se observó que los pacientes no morían y que la vida continuaba, cambió la política de aislamiento y ahora no solo se les permite trabajar y estar en la sociedad, sino que se asegura en los centros de SIDA el alimento y las medicinas. Esto sin duda, es un modelo único y que puede ser mantenido mientras el numero de infectados sea bajo. La eficiencia de las campañas de educación se verá en el futuro, conforme el turismo crezca y con él las relaciones entre cubanos y extranjeros. Las políticas públicas son de información y de coordinación con los grupos de la sociedad civil, que están en relación directa con partes de la población de alta actividad sexual. La educación pública al inicio de la adolescencia, la información preventiva temprana, son lecciones que da Cuba en este ámbito: humanidad y soporte al infectado y educación para prevenir desde la infancia dentro de un entorno social de libertad sexual. Perú: Las presiones de la sociedad El desarrollo de las políticas públicas en el Perú también han pasado por etapas, también aquí la presión de las organizaciones de la sociedad civil hizo modificar las actitudes del Estado y de la iglesia. Luego de haber tardado casi seis años en iniciar alguna campaña estable y crear un sistema de registro de casos sólido, recién a partir de 1994, diez años mas tarde del primer caso, se ha promulgado una ley anti discriminatoria a favor de los portadores. La relación mujer/infectado pasó de 30 a 1, a 7 a 1. La heterosexualización del SIDA enrostró tanto a la sociedad su indolencia como al Estado su letargo y a la Iglesia su criminal error en impedir las campañas preventivas. Se llegó finalmente a iniciar un trabajo de educación sobre sexualidad en escuelas para prevenir desde el inicio sexual el contagio. El error de los primeros tiempos fue superado, pero hay errores que matan y el costo son los 200.000 infectados que se estima existen en el Perú. Como en Brasil la sexualidad en el Perú es bastante fluida y el porcentaje de bisexuales de alrededor de 40% de la población, según estimados realizados por el Movimiento Homosexual de Lima (MHOL), el mismo que, por cierto, fue quien introdujo en el Perú el concepto de que el SIDA debía prevenirse con información. El MOHL abrió además, el primer lugar público (1985) donde se hicieron gratuitamente las pruebas del VIH para la población, servicio que desde 1988 fue transferido a la Universidad de San Marcos, para encargar el servicio a manos de profesionales. Honduras y Ecuador: enfermos de moralismo En Honduras y Ecuador, el patrón parece similar. Ambos son sociedades con una visión policial de la sexualidad y en ambos casos han sido organizaciones creadas para la lucha contra el SIDA las que han antecedido la labor del Estado. En ambos países estas han presionado para que hubiera intervención pública y para desintervenir policialmente la toma forzada de pruebas, donde se trata al grupo de riesgo como delincuencial. Estas actitudes inhumanas han servido para fortalecer en Ecuador inicitivas como la de FEDAEPS (ex-SOGA), la primera organización ecuatoriana que hizo pública la violación de los derechos humanos que se cometían en estos rubros, y que develó que la criminalización del sexo no reproductivo crea distorsiones tanto en la ciudadanía como en la relación entre ésta y el Estado. Hay que recordar que, a fines del siglo XX, en Ecuador la homosexualidad está penada por ley. Ese atraso puede deberse tanto a una fuerte presencia del ala conservadora de la iglesia católica como a una mentalidad atrasada y a desinformación social. Siendo este el trato con la población detectada de inicio de mas alto riesgo, el trato con el resto de la sociedad no difiere gran cosa. En Honduras la relación infectado/mujer al inicio de la epidemia era 0 a 4. En 1992 fue 2 a 1. El 75% de los casos reportados afirman ser varones heterosexuales lo cual se distingue de la tendencia latinoamericana y la acerca a la tendencia de Africa. Esta distorsión puede deberse a la distorsión en el momento del registro. Siendo el machismo tan fuerte y no existiendo un movimiento homosexual de ninguna significación en el período terminado en 1995, es posible que los varones al reportar hayan reportado heterosexualidad por temor a represalias. Mas del 40% de los infectados tienen menos de 17 años urgiendo por lo tanto atacar el sistema educativo y desde allí hacer el trabajo de prevención. El freno nuevamente puede ser la iglesia católica y/o el atraso cultural. La visión que aparece en el informe de OPS sobre el particular es médica e inadecuada a la dimensión y profundidad de una enfermedad que tiene en dicho país el índice mas alto de Centroamérica. El SIDA es una metáfora En breve, si el SIDA es una metáfora, parafraseando a Susan Sontag, las respuestas a la aparición de la enfermedad son otras. Son la metáfora sobre el supuesto y terminado conflicto Iglesia Estado en América Latina, acabando con los liberales de fines del siglo XIX en teoría. Son la metáfora sobre los dobles valores morales y la represión a los que es diferente de la sexualidad reproductiva. Represión policial en algunos casos y no solo ideológica. Son la metáfora del subdesarrollo y de los excluidos: los que tienen acceso a la información entraran al reino de la vida y los demás podrán morirse y nadie se detendrá a saber ni su nombre ni su tumba. Por último, son la metáfora de lo anacrónico de los aparatos políticos que ante una situación de muerte, como era inicialmente de homosexuales, no interesaba y cuando se volvió un asunto heterosexual tomó relevancia e importancia. Todavía está Latinoamérica lejos de haber enfrentado con políticas y recursos adecuados a sus políticas del flagelo social que implica una enfermedad como el SIDA. Cuba a su manera nos ha mostrado un modo de hacerlo, pero comienza por una valoración distinta del ser humano y por la humanización de una enfermedad que parece haber matado el espíritu de los que miran y no la tocan. Tal vez cuando todos conozcan a un muerto de SIDA finalmente se reaccionará. Será muy tarde. * Oscar Ugarteche es economista peruano. Presidente del Movimiento Homosexual de Lima, MHOL Bibliografía: (1) Dr. Raúl Cantella, Lo que Usted debe saber del SIDA. Preguntas y Respuestas, CONCYTEC-FUNMATROP, Universidad Cayetano Heredia, De Microbiología, Lima, marzo, 1988, p.48 (2) David Brandling Bennet, " Epidemiología del SIDA durante el decenio de 1990 en la región de las Américas", en Aportes de la Etica y el Derecho, p.3-6 (3) Mauricio Restrepo, " Epidemiología de la Infección por VIH y SIDA" en Situación de la Salud, p. 75-76 (4) Rene Danzinger, "The Social Impact of VIH/AIDS in Developing Countries" en Soc. Sci. Med. Vol. 39, No. 7, pp. 905-917, Pergamon Press, London, 1994 (5) Cookson C, "An economic infection", Financial Times, 1 December, 1992 en Danzinger op. cit. (6) CONASIDA, Secretaría de Salud , Norma Oficial Mexicana para la prevención , el control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana, México D.F. México, 1995 * Este documento es parte de La cara Socio-económica del Sida Serie Aportes para el Debate No. 5.