Pandemia: (Del gr., reunión del pueblo). 1. f. med. Enfermedad epidémica que se extiende a muchos países o que ataca a casi todos los individuos de una localidad o región. Introducción: algunos antecedentes históricos y de contexto. Desde el siglo XVI, se han documentado en promedio tres o cuatro pandemias de gripe por siglo, con intervalos de 10 a 50 años. En el siglo XX, las pandemias de influenza ocurrieron en 1918, 1957 y 1968. Las pandemias de 1957 y 1968 fueron menos graves en términos cuantitativos, con 1 a 4 millones de defunciones calculadas principalmente en grupos de riesgo tradicionales como los ancianos. La influenza o gripe aviaria se reconoció por primera vez en Italia, hace alrededor de un siglo – más exactamente en 1878 – y se la llamó peste aviaria. Hoy sabemos que la llamada gripe “española”, acaecida en los años 1918/19 fue una pandemia por un virus de influenza aviaria. Su genoma fue recientemente reconstruido, a partir de tejido pulmonar de una mujer inuit (esquimales del Ártico), fallecida en 1918 y enterrada en la tundra helada. A esto se agregaron muestras de tejidos conservados de soldados norteamericanos fallecidos en la epidemia. Esto se publicó en la prestigiosa revista ”Science”, el 6 de febrero de 2004, en un artículo realizado por dos equipos de investigadores dirigidos respectivamente por Sir John Skehel y el profesor Ian Wilson. El 5 de octubre de 2005, también en “Science”, se publicó la secuencia genética del virus de 1918, con ayuda de técnicas de genética inversa. El nombre de “española” sería injusto, pues se originó posiblemente en el Tíbet en 1917 propagándose por las movilizaciones militares de la Primera Guerra Mundial. Otras hipótesis colocan su inicio en Kansas, EE.UU., entre soldados norteamericanos acuartelados que esperaban allí su traslado a Europa. Esta pandemia tuvo consecuencias devastadoras, con cerca de 40 a 60 millones de fallecidos. Si la cifra real se acercara a un punto medio de la estimación más elevada, esta pandemia “española”, habría sido más letal que la propia guerra. El país que más sufrió fue la India, con 15 millones de fallecimientos. A diferencia de la influenza humana común, especialmente peligrosa en niños, ancianos o pacientes previamente enfermos por diversas patologías que disminuyen su capacidad de respuesta, en este caso la letalidad fue del 50% en el grupo etario de 18 a 40 años considerado previamente sano. Siendo la población mundial de ese momento un tercio de la actual, es difícil, tanto subestimar la gravedad de la ocurrencia de una nueva pandemia, como no considerar que el mundo de entonces, en especial Europa, estaba finalizando un conflicto armado que produjo 37 millones de muertos en combates terrestres, más casi 10 millones de bajas civiles, más 6 millones de inválidos y un daño general de sus estructuras económicas, políticas y sociales. Si a esto le sumamos las pésimas condiciones de la higiene pública, las hambrunas y la ausencia de los recursos terapéuticos hoy disponibles, amén de la existencia actual de redes y organizaciones internacionales trabajando en el seguimiento, el intercambio constante de información, en la elaboración de vacunas, de normas de aplicación general y en la prevención, la situación parece, a priori, más favorable, sobre todo en los países de desarrollo alto y medio. En vastas regiones de Asia y África, la situación actual es atemorizante. En África, según la FAO, organización de las Naciones Unidas para la alimentación y la agricultura, en un reciente informe alerta sobre la emergencia alimentaria en 24 países del continente, a lo que se suma lo altísimos niveles de infección por el virus del VIH-SIDA, que en algunos países de la región subsahariana llega al 40% de la población económicamente activa, con casos de crecimiento poblacional negativo, es decir con más defunciones que nacimientos. Aquí se producen la amplia mayoría de las defunciones por SIDA y la malaria es la primera causa de mortalidad infantil. Esta realidad, no autoriza ningún optimismo. En 1997, en Hong Kong, se confirmó que la cepa viral aviaria H5N1 fue la causante de un brote de enfermedad respiratoria grave en 18 personas, con 6 fallecidos. La importancia de este brote es que se probó el paso directo del virus de las aves al hombre. El inmediato sacrificio de todas las aves, estimadas en 1.500.000, hace suponer que quizá así se frenó una posible pandemia. Se probó que se estaba ante una zoonosis, enfermedad animal que se transmite a la especie humana. Unas pocas informaciones de utilidad El virus de influenza tipo A (existen también los tipos B y C que atacan al hombre) infecta a una gran cantidad de especies animales, como cerdos, equinos, mamíferos marinos y aves. Los patos silvestres y domésticos son reservorios y fuente de transmisión muy importantes. Las tres pandemias de influenza del siglo XX ya mencionadas, tuvieron su origen en modificaciones o mutaciones a punto de partida de virus A de animales. Desde 1996, los virus H7N7, H5N1 y el H9N2 vienen siendo transmitidos de las aves a seres humanos. Hasta el momento, no hay contagio interhumano, factor decisivo y punto de inflexión para que se produzca una epidemia, que se podrá o no transformar en pandemia. Entre las aves, pandemia ya hay, por el número y la diseminación en diversos países y continentes. Los virus de Baja Patogenicidad, pueden, luego de circular un tiempo variable en las aves, transformarse y pasar a tener Alta Patogenicidad. Esto ya ha ocurrido: durante una epidemia en 1983/84 en los EE.UU., la cepa H5N2 causó inicialmente una baja mortalidad. Pero en sólo seis meses adquirió una alta virulencia con una mortalidad cercana al 90%. El virus aviario H5N1 es el que desde 2003 viene produciendo una epidemia de gripe aviaria de las llamadas de Alta Patogenicidad ( su letalidad puede llegar al 100% y en su criterio actual de clasificación se tienen en cuenta factores moleculares) en aves domésticas y silvestres de 11 países de Asia, habiendo contagiado a cerca de 200 personas y provocado la muerte de 65. Por ahora, el país más afectado es Viet Nam.. Estas cifras, que son la foto de situación de fines de noviembre de 2005, se refieren a casos certificados por laboratorios de referencia de la OMS. No puede descartarse la posibilidad de más casos con expresión subclínica, que no hayan sido identificados. Por ahora, en términos generales, estamos en presencia de una zoonosis, que como problema de salud humana es cuasi insignificante. Ahora bien, lo anterior hay que relativizarlo por sus potencialidades. El virus de la influenza tiene como característica su capacidad permanente de mutar. En los meses más fríos se presenta anualmente con regularidad, causando cientos de miles de víctimas en todo el mundo. Si la cepa aviaria H5N1, la más temible de las que circulan, llegara a fusionarse con cepas humanas, adquiriendo la facilidad de propagación de estas últimas, la situación cambiaría en forma dramática y el fantasma de la pandemia podría materializarse, en poco tiempo, unas pocas semanas. Los cerdos y la especie humana, por su capacidad de infectarse con cepas de influenza humana y aviaria, pueden ser el terreno propicio para la mutación y la aparición de un nuevo virus, cuyas características son impredecibles. Puede desaparecer, ser poco virulento o causar daños gravísimos. Nadie puede asegurar a ciencia cierta lo que ocurrirá. El mundo no está aún preparado; el responsable de salud norteamericano dice que no están preparados; y según Mike Ryan, director de respuesta a brotes de la OMS, el 60% de los países tiene un plan con preparativos para una posible pandemia, pero en la mayoría de los casos son un trozo de papel y esos planes necesitan moverse para ejercitarse y entrenar. En nuestro país no se han registrado casos de gripe aviaria. Con respecto a los preparativos, ya se cuenta con un plan antipandemia, y se han realizado ya las primeras compras de antivirales específicos. En qué anda el mundo. Auspiciosamente, es la primera vez que hay preparativos de envergadura antes de una pandemia, que, aunque probable, puede no producirse. De concretarse, las posibilidades de contener su propagación son también mayores. Las distintas agencias dependientes de las Naciones Unidas, en primer lugar la OMS, pero también la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE), la que se ocupa de la agricultura y alimentación (FAO), más el Banco Mundial, los Centros de Control de Enfermedades (CDC), con sede en Atlanta, la Unión Europea, los ministerios nacionales de salud y sanidad de animales de todo el mundo se encuentran trabajando intensamente. Las reuniones de expertos de alto nivel se suceden. El propio Secretario General de la Naciones Unidas Kofi Annan se ha involucrado personalmente y ha hecho público a la comunidad internacional un plan de siete partes para prevenir, detectar y minimizar un brote entre humanos de la cepa aviaria H5N1. El plan consiste en: Mejorar el monitoreo de aves. Esto implica aumentar la inversión en los servicios veterinarios, que generalmente no reciben fondos suficientes, y compensar a los productores por el sacrificio de sus aves cuando surgen brotes. En muchos casos de esta actividad depende su subsistencia. Enfocarse en la investigación sobre los contactos entre humanos y animales. Vivir cerca de las aves de corral y de otros animales de cría es lo habitual para los pobres del mundo. “Necesitamos hallar maneras de estructurar esa coexistencia [de manera más segura], de lo contrario no podremos evitar que los virus se transmitan de los animales a nosotros”. Minimizar el impacto de la pandemia. “Identificar lo que haga falta para que las comunidades y los países sigan funcionando si nuestros temores se hacen realidad”. La experiencia del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS), evidenció por un lado la rápida capacidad de propagación: de la China rural pasó en 24 horas a 6 países y en los siguientes meses a 30 países en 6 continentes. También, que los daños económicos se debieron en gran parte a la interrupción de servicios por la ausencia de gente que quería evitar el contagio. Asegurar el acceso a los medicamentos. Aumentar la producción de antivirales y luego vincular eficientemente la producción con las redes de distribución. Facilitar la confección de una vacuna pronto. Se supone que Annan se refería a tan pronto como que aparezca un nuevo virus y que el contagio entre humanos se constate. Ello hoy es posible en lapsos más cortos que los tradicionales, con la tecnología de la genética inversa de la que hablaremos más adelante con mayor detalle. Comunicarse eficazmente. “Hacer todo el uso que podamos de la tecnología y la cultura modernas para comunicar información vital acerca del virus y lo que la gente pueda hacer al respecto”. Ejercer liderazgo político. Annan señaló que el Coordinador de las Naciones Unidas para la Gripe Aviaria y Humana, será el punto de contacto clave para los gobiernos que busquen información y consejos en caso de crisis. Este plan se presentó el 4 de noviembre de 2005. La OMS tiene disponible una página en Internet para el seguimiento permanente de la evolución de la pandemia aviaria y de los brotes en humanos. Los Centros de Control de Enfermedades (CDC) tienen disponibles modelos de simulación de impacto (FluAid y FluSurge), disponibles gratuitamente en la red. Medios terapéuticos disponibles. Que existan y que sean eficaces es opinable. Que estén disponibles, más aún. Como ejemplo a la vista, la pandemia del VIH-SIDA: los tratamientos existen, pero para gran parte de quienes los necesitan, no están disponibles. Los resultados: millones de muertos, en particular en el castigado continente africano y en especial en su región subsahariana. Las patentes, que protegen mediante el tratado mundial de propiedad intelectual (TRIPS) los derechos de los grandes complejos de la industria farmacéutica, se erigen como un obstáculo que no es insalvable, pero requiere de una fuerte decisión política. Sudáfrica ha reaccionado y puesto en jaque a las multinacionales de la industria, cuya ética habría que sopesar con mayor frecuencia. Otros países como Brasil los ha obligado a bajar los precios. Cuando Tailandia hizo uso de las excepciones que autoriza la Organización Mundial del Comercio (OMC) y dispuso la fabricación de un antiretroviral en el 2003, esto le valió sanciones por parte de EEUU, que acató la excepción, pero castigó a las exportaciones de madera tailandesa. Recientemente Viet Nam, al fracasar en su intento de negociar con la firma suiza Roche, comunicó que iba a producir oseltamivir, un antiviral que se comercializa como Tamiflu. Resultado: Roche autorizó la fabricación, aunque sólo para el mercado local. En un gesto pleno de altruismo, la firma donó a la OMS tres millones de tratamientos, para una población mundial de no menos de 6400 personas. Mientras se dilatan los esfuerzos para que ceda la patente y la tecnología que comprende los procesos de producción, Roche recibe pedidos a los que no puede responder. La pandemia nos puede sorprender en estos menesteres, con un antiviral que por ahora, junto al zanamivir, es lo que tenemos. Además de tenerlo, hay que ocuparse de que esté bien distribuido, porque después de las primeras 48 horas se torna inocuo. En la práctica, con la simple aparición de fiebre o tos, que pueden tener cualquier otro origen, como los virus de la gripe estacionales o todos aquellos capaces de causar estos síntomas tan comunes, en una pandemia declarada, los requerimientos son inestimables. Un economista francés, Benjamín Coriat, en una entrevista publicada por el diario Clarín en su edición impresa del 5 de noviembre de 2005, ve en la amenaza una oportunidad: la de replantear temas de salud pública que el TRIPS ignoró. Por un lado propone no concentrar el debate en el oseltamivir-Tamiflu, sino en la pandemia del VIH-SIDA, la malaria y la tuberculosis, que matan millones de personas año a año. Coriat participó en Argentina de un seminario de la Asociación Internacional de Derecho Económico que analizó los primeros 10 años de vigencia del TRIPS. En resumen, este economista agrega: congelar piso del TRIPS, pues bilateralmente se firmaron los llamados TRIPS Plus en el acuerdo EEUU-Centroamérica (CAFTA), en el de Singapur o con países andinos con restricciones aun mayores a las del multilateralismo de la Organización Mundial del Comercio; que en patentes se logre lo mismo que logró la UNESCO sobre excepciones culturales, es decir, más regulación estatal y menos mercado. Finalmente, acabar con la presión política para que no se usen las excepciones que avala el TRIPS. El caso de Tailandia fue mencionado como ejemplo. Vacunas. Desde hace muy poco tiempo la técnica de la genética inversa brinda una fundada esperanza en obtener vacunas en tiempos mucho menores a la de los métodos tradicionales que implican tiempos de obtención de entre cuatro y seis meses. Esta moderna tecnología biomédica consiste en desactivar los dos genes más peligrosos de una cepa viral y ensamblarla con pequeñas partículas de ADN, llamadas plásmidos, pertenecientes a una cepa gripal inocua. Esto se replica en células renales de mono que se convierten en diminutas factorías vivas del virus, donde éste se replica rápidamente permitiendo la obtención de vacunas en grandes cantidades. Esta tecnología está patentada, y constituye otro motivo para reflexionar sobre esta tensión entre la necesidad de producir vacunas en gran escala – lo que salvaría millones de vidas humanas – y los intereses comerciales de quienes poseen la patente. Con esta técnica ya hay una vacuna en fase de producción lograda por un grupo de científicos europeos contra una cepa aviaria que en 1993 causó la muerte de un veterinario y de muchos miles de aves. A propósito del Título: la búsqueda de la palabra aviar, en la página de la Real Academia Española, en el avance de su vigésimo tercera edición de su Diccionario de la Lengua Española, tiene de la misma nueve acepciones. Ninguna de ellas guarda relación alguna con las aves. Sí la palabra aviario, ria. Esta última palabra se define así: 1. Adj. Perteneciente o relativo a las aves y especialmente a sus enfermedades. 2. m. Colección de aves distintas, ya vivas, ya disecadas, ordenada para su exhibición o estudio. No obstante, para la búsqueda en Internet, se sugiere el uso de la palabra aviar, que pese a que no es pertinente a los efectos del uso correcto del idioma español, permite obtener muchas más notas, artículos, informes y referencias. Referencias consultadas y sitios de interés. - World Health Organization (WHO): “Information Resources/Publications, Avian Influenza and Influenza”. http://www.who.int/en/ - “Respuesta a la amenaza de una pandemia de gripe aviar” WHO/CDS/CSR/GIP/2005.8 - OMS. Gripe aviar: www.who.int/mediascentre/factsheets/avian_influenza/es/ - “Primera Guerra Mundial” Enciclopedia Microsoft Encarta On line 2005. - WHO: Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/ (H5N1) Reported to WHO, 17 november, 2005. - Del Pozo León, José Luis; “La gripe Aviaria o cómo volvernos todos locos”; http://www.rebelion.org/noticia. 4 de noviembre de 2005. - Diario ABC, Madrid; 1 de noviembre de 2005. Autor: Aguirre de Cárcer, A. - Lista de Verificación de la OMS del Plan de Preparación para una Pandemia de Influenza. Departamento de Vigilancia y Respuesta de Enfermedades Transmisibles. Programa Mundial de Influenza. WHO/CDS/CSR/GIP/2005.4 - OMS. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/avian_faqs/en/index.html - Conferencia Hemisférica de Vigilancia y Prevención de la Influenza Aviar y Reunión Ministerial de Agricultura y Salud sobre Planes Nacionales de Vigilancia y Prevención de la Influenza Aviar. Brasilia- Brasil. 30 de noviembre al 2 de diciembre de 2005. - Sandman, Peter; y Lanar, Jody. “La gripe Aviar : cómo comunicar el riesgo”. Perspectivas en Salud. V.10, nº 2. 2005. P. 1-6. - “Una pandemia global causaría un retroceso en el PIB mundial del 2%”. http://www.terra.es 7 de noviembre de 2005. - Página en Internet de la Real Academia Española: http://www.rae.es/ - OMS. “Gripe Aviar- nota descriptiva”. 15 de enero de 2005. - Ministerio de Salud y Ambiente, http://www.msal.gov.ar - Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. (CDC, su sigla en inglés) http://www.cdc.gov/flu/avian - Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE, su sigla en inglés) http://www.oie.int - Informe de prensa, Ministerio de Salud y Ambiente. Diario La Nación. 18 de octubre de 2005. - “Fases Mundiales de una Pandemia y Recomendaciones de Salud Pública” OMS. http://www.who.int/csr/disease/influenza/pandemic/en/ - Luis Adolfo Soler es médico, Buenos Aires, 2 de diciembre de 2005.