“La más extrema necesidad es lo que siempre consigue crear el espectáculo incomparable de la unidad en la Tierra.” Stefan Zweig

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estuvo omnipresente como principal referencia de las políticas sanitarias durante los primeros tres meses de pandemia. Como consecuencia de esta exposición pública, la OMS está ahora en el foco de los debates internacionales. Hay consenso en la necesidad de revisar las recomendaciones que fue dando a la población mundial y debatir la pertinencia de sus intervenciones.

Una primera pregunta para abordar la cuestión es de oportunidad política. ¿Es legítimo criticar el rumbo de la organización cuando su propia existencia está siendo cuestionada por países como Estados Unidos y Brasil?

Donald Trump y Jair Bolsonaro, los máximos exponentes de la ultraderecha americana, que amenazan con abandonar el organismo, coinciden en su recelo hacia la OMS por interferir en sus decisiones de priorizar la economía sobre la salud de la población. Acusan a la organización de inspirar las políticas de confinamiento que adoptaron los gobernadores de varios estados de sus respectivos países, lo que a juicio de ambos mandatarios perjudica la reactivación económica. Pero los argumentos en los que se escudan para batallar contra la OMS responden a sus respectivas obsesiones ideológicas.

Donald Trump descarga su responsabilidad por la mala gestión de la crisis sanitaria interna culpando a la OMS y a China. Estados Unidos es el mayor contribuyente al presupuesto de la organización (15 %) y su actitud no pasa desapercibida. Trump acusa a la OMS de ocultación de la responsabilidad que él atribuye a China en esta crisis sanitaria. A mediados de abril culpó a la organización de haber actuado como comparsa del régimen chino. En ese estilo escabroso y primario que caracteriza a su escritura a golpe de impulsos, tuiteó: “El silencio de la OMS ante la desaparición de investigadores y doctores y las nuevas restricciones a la información sobre la investigación de los orígenes de la Covid-19 [en China] es profundamente preocupante”.

Es preciso revisar sus argumentos después de casi dos meses, con más de 110.000 muertes en Estados Unidos y dos millones de contagios. Por ejemplo su afirmación de que los consejos de la OMS anteponían “la corrección política” (= no injerencia en asuntos de otros países) “a la salvación de vidas”. También dijo que la OMS era una organización “chinocéntrica”. Y antes de anunciar la congelación de fondos para el organismo en plena pandemia, dictaminó: “La OMS ha fracasado en su deber más básico y debe rendir cuentas”.

Curiosamente, cuando el coronavirus aún era un peligro muy lejano, el 24 de enero (tres días después de detectarse el primer contagio en el país) el presidente más maleable de la historia de Estados Unidos escribió en su cuenta de Twitter: “China ha estado trabajando muy duro para contener el coronavirus. Estados Unidos agradece enormemente sus esfuerzos y transparencia.”

El cambio de actitud de Trump se produce en el marco de la disputa por la primacía de su país en el desarrollo de una vacuna contra la covid19, que Estados Unidos pretende comercializar en todo el mundo, mientras que China y la OMS promueven un desarrollo sin finalidad comercial. Además, desfinanciar a la OMS, mientras no sea una institución permeable a sus intereses, sigue la estela de una actitud característica de este gobierno estadounidense: retirarse de las instituciones internacionales que no puede controlar, una estrategia que empezó hace años con la salida de la UNESCO.

Muchos dirigentes políticos de todo el mundo rechazaron la actitud de Trump. El ministro alemán de relaciones exteriores, Heixo Maas, expresó en un tuit: "Tenemos que trabajar estrechamente contra la Covid-19. Una de las mejores inversiones es fortalecer a las Naciones Unidas, en particular a la OMS, que no cuenta con fondos suficientes, por ejemplo, para el desarrollo y la distribución de pruebas y vacunas”.

Las actitudes primarias y las fobias ideológicas predominan también en la reacción de Bolsonaro en Brasil. A fines de abril, en un comentario escrito en su cuenta de Facebook, que luego fue eliminado, acusó a la OMS de alentar la homosexualidad y la masturbación entre los niños. Los desafortunados exabruptos de Bolsonaro se basaban en frases entresacadas de una guía formativa para padres publicada en el año 2010 en Alemania.

También usó los mismos argumentos de Trump, acusando a la OMS de tener un sesgo “pro-chino”, hasta que fue recentrando sus críticas en lo único que importa a sus adeptos, evitar la paralización de la economía a causa del confinamiento. El 11 de junio insinuó que “hay algo detrás del respaldo a la cuarentena” por parte de la OMS, pretendiendo que la organización “quiere quebrar a los países”. Con este mensaje incitaba una vez más a sus seguidores a manifestarse contra los gobernadores que siguen “ciegamente” las recomendaciones de la OMS y rechazan priorizar la reapertura económica.

Estas “desviaciones” políticas consiguen socavar el vínculo del país con el organismo internacional. Estas descalificaciones de la OMS carecen de fundamento racional, su única base es el prejuicio y la intoxicación informativa (infodemia, para decirlo con un término acuñado en los últimos tiempos por la OMS). Actúan como fake news para caracterizar a un organismo de la ONU como expresión del mal absoluto, tal como se hizo con la UNESCO.

Es necesario defender sin matices la existencia y la financiación de la OMS. Es la única instancia multilateral de supervisión de los sistemas de salud en tiempos de pandemia. Esto no significa legitimar sus políticas ni aceptar a ciegas sus recomendaciones. Por el contrario, dado el papel rector de la OMS como correa de transmisión hacia los estados de las políticas epidemiológicas, es fundamental evaluar la eficacia y validez científica de sus acciones. Hay que abrir un debate público sobre los mecanismos de toma de decisiones en asuntos que impactan de manera tan decisiva a la salud pública mundial.

Las dos cuestiones más polémicas respecto del manejo de la OMS desde el comienzo de la pandemia se podrían resumir en dos palabras, cada una de ellas con un fuerte trasfondo: mascarillas y cloroquina.

La recomendación de usar mascarilla o barbijo en cualquier contexto donde no se pueda mantener la distancia física fue tan tardía que cuando la OMS por fin la realizó, la mayor parte de los países ya habían adoptado este elemento de prevención / contención del coronavirus por su cuenta, en muchos casos (como España) después de resistirse mucho tiempo a adoptarlo argumentando el protocolo de la OMS.

Por su parte, el enfoque de los ensayos clínicos con medicamentos devela la dependencia de una organización pública mundial como la OMS de publicaciones poco contrastadas en revistas científicas controladas por compañías multinacionales que pueden falsear los resultados al servicio de intereses privados. Esto ocurrió en el fraude ya conocido como #Lancegate.

Hay otras cuestiones en las que la OMS podría haber colaborado más estrechamente con los países afectados. Una muy importante es la reorganización del sistema hospitalario al comienzo de la epidemia. Ante el potencial riesgo de colapso, cada país tuvo que improvisar por su cuenta la forma en que se distribuía el exceso de pacientes de Covid-19. Muchos hospitales, en algunos países casi todos, cambiaron completamente su estructura edilicia y utilizaron zonas de consultorios y quirófanos para atender a pacientes de coronavirus. Se cancelaron las visitas y se cerraron agendas de consultorios, y se puso toda la estructura hospitalaria y de atención primaria en función de la emergencia.

Esto tuvo repercusiones en la desatención de pacientes crónicos o con otras patologías, que en el mejor de los casos solo pudieron acceder por consulta telefónica. En general no hubo hospitales libres de coronavirus para realizar otra clase de intervenciones médicas con garantías de no contagio, lo que supuso un abandono de los pacientes crónicos o pendientes de cirugía. En algunos países, en los que se pudo contener mejor la epidemia por un temprano confinamiento, como es el caso de Argentina, ocurre que muchos centros de atención primaria han dejado de atender consultas durante los últimos tres meses incluso en aquellos distritos en los que no existe ningún caso de Covid-19.

Una alternativa a la dedicación casi exclusiva de todos los hospitales a los enfermos de covid19 hubiera sido reservar, al menos en las grandes ciudades, un conjunto de hospitales y centros de salud para pacientes de otras patologías. ¿Podría haber contribuido la OMS, con su dilatada experiencia en epidemias, a orientar las políticas sanitarias en esta u otra dirección para evitar la colonización de todo el sistema de salud por el coronavirus?

Un tema polémico fue la directriz que dio la OMS a mediados de marzo de aislar durante otros 15 días a las personas curadas porque aún podrían contagiar, una orientación contraria a las prácticas habituales en sistemas de salud como el español, donde se considera que cuando el paciente da negativo en la prueba ya no existe posibilidad de contagio. Sólo se establece aislamiento de 14 días cuando no hay posibilidad material de hacer la prueba, como ocurrió en muchos casos por falta de test PCR.[1]

En el lado positivo de la balanza, hay que decir que la OMS resaltó siempre el papel central de los test para afrontar la crisis. Su director, Tedros Adhanom, instó a los países afectados a realizar "un test por cada caso sospechoso", recalcando que esa era "la columna vertebral" de la respuesta contra la Covid-19. Por desgracia, los test ya escaseaban en la mayor parte de los países y la OMS no articuló ningún mecanismo para favorecer su producción local, aunque sí hizo donaciones de carácter limitado a determinados países (por ejemplo, envió 3.000 test a Argentina al comienzo de la crisis sanitaria).

Y al final se puso mascarilla...

El pasado 5 de junio, a casi tres meses de la declaración de la pandemia, la OMS recomienda ¡por primera vez! el uso de mascarillas “de tela” en lugares con transmisión generalizada del coronavirus, siempre que sea imposible mantener una distancia de dos metros y en lugares cerrados. En su anterior guía del 6 de abril, la OMS solo recomendaba el uso de protección facial al personal sanitario -especialmente al que trabajaba con pacientes de covid19- y a personas que hubieran contraído el virus o con sospecha de estar contagiadas.

La directora del Departamento de Emergencias Sanitarias de la OMS deja entrever el trasfondo de por qué hasta ahora no se había indicado su uso: “¿por qué de tela? -se pregunta- Porque las mascarillas quirúrgicas deben guardarse para uso del personal sanitario”. Aclarado esto, la OMS brinda una serie de recomendaciones para la confección de mascarillas caseras. Las mascarillas ideales deberían tener tres capas, una de algodón por dentro y, por fuera, el material que mejor pueda repeler el agua. Como filtro se podría utilizar polipropileno, el material empleado en mascarillas quirúrgicas. Sugiere también que se trataría de mascarillas lavables y reutilizables.

Otro cambio de criterio importante es recomendar ahora el uso de mascarillas “médicas” a los mayores de 60 años y a los pacientes con enfermedades crónicas. Estas mascarillas “médicas” serían en principio barbijos quirúrgicos, ya que las mascarillas filtrantes (ffp2 y ffp3) deben quedar siempre reservadas, a criterio de la OMS, para el personal sanitario que trabaja con enfermos de covid19.

La lentitud con la que avanzó la Organización Mundial de la Salud hasta recomendar el uso de mascarilla como forma de protección general es el capítulo menos honroso de su actuación en esta crisis. El ejemplo asiático estaba a la vista de todos, también de este organismo, que hizo oídos sordos a las recomendaciones de expertos chinos que viajaron como asesores por Europa y se horrorizaron de que la gente saliera sin mascarilla a la calle con el nivel de contagio que existía en abril.

Aunque se defienda la necesidad de un organismo multilateral en la gestión de esta crisis sanitaria, no hay porqué ocultar que en algunos aspectos resulta poco transparente su comunicación con la opinión pública. El caso más confuso es el del trayecto que llevó a la OMS del rechazo a la recomendación de usar mascarillas.

El problema más grave es que las recomendaciones de la OMS no están exentas de consecuencias, de hecho modelan y articulan las decisiones de los países como respuesta a la crisis sanitaria. El hecho de que la OMS no recomendase el uso de mascarilla fue argumentado en España y otros países de Europa para retrasar su implantación, en parte por creer que había una base científica que sustentaba este argumento, pero sobre todo por la dificultad de conseguir las mascarillas necesarias para proteger a toda la población. Un problema de logística real, que no se puede enmendar con su ocultación.

Esta actitud basada en el (auto)engaño es injustificable. La organización que se ocupa de la salud mundial y que inspira las líneas de actuación de los ministerios de Sanidad se comportó con mucho menor sentido común que los ciudadanos, que empezamos a fabricar mascarillas caseras de tela, de tres capas como las que ahora recomienda la OMS, desde el día 0 del inicio de la pandemia. Se informa incorrectamente porque se presupone que al no haber suficiente material de protección para todos (¿todo un país?, ¿un continente?, ¿la humanidad?), no se debe dar la indicación pública de un uso general. Todos o ninguno. Pero el argumento explícito fue su ineficacia como medida preventiva de protección, sumado a la supuesta torpeza de los usuarios que no sabrían colocarse correctamente las mascarillas. Dicho esto por epidemiólogos muy serios y a lo largo de casi tres meses.

Afortunadamente, existieron otras fuentes de información más fidedignas. Pero la campaña que hizo la OMS contraindicando el uso de mascarilla, contra el sentido común de mucha gente, caló sin embargo en otras personas y buena parte de la población sale ahora sin mascarilla en pleno desconfinamiento. Aunque en muchos países esta ya sea obligatoria cuando la distancia es inferior a dos metros o en lugares cerrados.

La controversia del #Lancegate (y su influencia sobre los ensayos clínicos)

La cloroquina como medicamento contra el coronavirus vuelve a centrar los debates internacionales. Hace algunas semanas, un estudio muy documentado publicado en la revista de medicina The Lancet[2] concluía que el uso de ella era contraproducente y lo asociaba a un mayor riesgo de muerte. Esto modificó las apreciaciones de la OMS y de varios gobiernos al respecto, hasta esta semana, cuando tres de los cuatro autores del estudio se retractaron de sus resultados al no poder garantizar la fiabilidad de la fuente de los datos aportados. El cuarto y último autor, Stepan Dasai, es el director de la empresa estadounidense Surgisphere, que aportó los datos primarios cuya veracidad sus colegas de investigación ahora ponen en entredicho.

Los estudios publicados en revistas científicas, que se supone son verificados por prestigiosos comités de expertos, inspiran las directrices mundiales para enfrentar la pandemia. La OMS interrumpió los ensayos clínicos con ese medicamento a causa del artículo y después decidió reanudarlos cuando los autores se retractaron. El escándalo alcanza dimensiones mayores, porque los datos suministrados por Surgisphere se han empleado también en otras investigaciones recientes, por ejemplo en otro trabajo de los mismos autores sobre mortalidad de pacientes de covid19 asociada a enfermedades cardiovasculares, publicado en The New England Journal of Medecine (NEJM).[3] Algunos de los autores solicitaron que se retirase el artículo por no haber podido acceder a los datos brutos: “No podemos validar las principales fuentes de datos”, indicaron.

Muy inquietante. Más aun cuando es sabido que muchas revistas científicas, incluidas por supuesto las médicas, perciben una importante retribución por parte de los autores a cambio de publicar sus textos. Hace tiempo que no son los autores los que tienen derecho a una retribución por su trabajo. Los cambios tecnológicos y de hábitos de consumo en la industria cultural afectan desde finales del pasado siglo a las formas de negocio tradicionales de las editoras de publicaciones científicas, que dejaron de ser soporte impreso de la publicidad de los laboratorios para convertirse en medios digitales, y en esta nueva economía se fueron imponiendo formas de ingresos no convencionales.

The Lancet pertenece al grupo Elsevier, la mayor editorial de medicina y publicaciones científicas del mundo, con sede en Amsterdam, que publica principalmente en inglés y cuenta con subsidiarias en muchos países, incluyendo Gran Bretaña, Estados Unidos, Brasil, México y España. El control oligopólico de centenares de revistas científicas confiere a este grupo una posición de fuerza para imponer condiciones draconianas a las universidades para que puedan acceder a su enorme fondo editorial, de casi medio millón de artículos publicados cada año en 2.500 revistas. En 2019, todas las universidades de Alemania y Suecia cancelaron sus suscripciones con Elsevier al no llegar a un acuerdo que pudieran considerar equilibrado. Por su parte, la Universidad de California decidió el año pasado no firmar un nuevo contrato con Elsevier, ya que la empresa le exigía pagar varios millones de dólares más de los que ya cobraba por mantener el acceso abierto a una parte de la producción científica de sus propios académicos.

Entonces llega la pregunta inevitable: ¿quién está al volante de la pandemia? Si la institución que debería suministrar las evidencias científicas en las que sustentar las políticas sanitarias se retracta de sus afirmaciones poniendo al descubierto su impericia, y sobre ella planea la sospecha de que es permeable a construir resultados a partir de las opacas usinas del big data, ¿qué o quién la reemplazará como brújula en la lucha mundial contra la pandemia? Me refiero, claro, a una institución endiosada por la propia OMS: la llamada comunidad científica, representada en este caso por los comités científicos de compañías editoriales que deberían validar mejor la metodología de las investigaciones que publican. Ellos por ahora siguen dando volantazos poco tranquilizadores.

La decisión de la OMS de retomar los ensayos con cloroquina no tuvo en cuenta los resultados de otro importante estudio publicado casi simultáneamente en Gran Bretaña que concluye que el tratamiento con hidroxicloroquina fue “inútil” para pacientes de covid19.[4] Es el balance final del macroestudio RECOVERY,[5] basado en más de 1.500 pacientes de covid19 tratados con ese fármaco, en paralelo a más de 3.100 pacientes que no tomaron la droga. El estudio revela que no existe una diferencia significativa en las tasas de mortalidad después de 28 días, o en la duración de la estadía en el hospital ni en otros aspectos. La noticia de su ineficacia fue difundida por Reuters en base a declaraciones de Martin Landray, un profesor de la Universidad de Oxford que codirigió el ensayo clínico: “No es un tratamiento para la covid19. No funciona. Estos resultados deberían cambiar las prácticas médicas en todo el mundo. Ahora podemos dejar de utilizar un fármaco que es inútil.” 

Hacia una profilaxis de la OMS

El chasco del artículo pseudocientífico publicado en The Lancet tuvo y tendrá graves repercusiones. En las redes sociales se produjeron grandes controversias sobre la ética de la revista científica en todo este proceso, con la etiqueta #Lancetgate. The Lancet está en primera línea de fuego en el debate global sobre la pandemia. Su director, Richard Horton, calificó en abril la decisión de Trump de suspender la financiación a la OMS de “crimen contra la humanidad” y convocó a los científicos, trabajadores sanitarios y ciudadanos en general a “protestar y rebelarse contra esta demoledora traición a la solidaridad global”. Es importante rescatar este antecedente para evitar un enfoque sesgado al analizar la cuestión.

El controvertido artículo se publicó el 22 de mayo. A los pocos días, varios investigadores cuestionaban la validez de la metodología empleada, afirmando que el uso indiscriminado de big data no siempre conduce a un mejor resultado, por muy impresionantes que sean las cifras que se manejen y el área geográfica que se pueda alcanzar. Los críticos advirtieron que la ocultación de los datos brutos no permitía la reproducibilidad ni la trazabilidad del estudio. El 4 de junio, tres de los autores se retractaron, se disculparon y pidieron la retirada del artículo.

Las conclusiones de un estudio modificaron dos veces la posición de la OMS respecto de los ensayos clínicos con cloroquina, primero frenando su realización por los resultados negativos del estudio, y luego reanudándola cuando los autores se retractaron del mismo. Aunque otras investigaciones -en China y Gran Bretaña- demostraron la ineficacia de este fármaco para tratar el coronavirus, los cambios de criterio de la OMS se produjeron de forma inmediata y reactiva cuando ese estudio fue publicado y retirado de The Lancet.

El lado más enojoso de todo esto es que la OMS subordine sus decisiones de investigación a lo que publica The Lancet o cualquier otra revista médica. Esto indicaría que la OMS no tiene criterios propios para evaluar cuestiones de tanta trascendencia, y que actúa de forma reactiva y reverencial a lo que publican las revistas científicas anglosajonas homologadas como máximos exponentes de la ciencia universal.

Ahora bien, incluso The Lancet sabe que la OMS se equivoca en rendirle tanta pleitesía, y dos días después de la retractación, el 6 de junio, la revista publica en lugar destacado de su página web un artículo titulado “La OMS que queremos”.[6]

Los autores de este “manifiesto” hacen varias sugerencias a tener en cuenta:

“Hacemos un llamamiento a favor de una OMS cuya autoridad técnica sea plenamente reconocida por los estados miembros, fuera de consideraciones políticas, y cuya financiación no dependa de la voluntad poco fiable de aportaciones voluntarias (...). Hacemos un llamamiento a favor de una OMS con total legitimidad como institución líder para la salud mundial, con una autoridad reforzada para hacer cumplir sus normas y estándares y coordinar la acción global.”

“Se debería garantizar que la OMS tuviera plena autoridad para trabajar por la transparencia de los datos vinculados a la salud, enviando observadores independientes a los países, para coordinar las emergencias globales de salud.”

“La OMS no recuperará una autoridad plena si los estados miembros no delegan parte de sus prerrogativas nacionales en beneficio de la salud pública global.”

Sin embargo, para que la autoridad técnica de la OMS sea reconocida por los estados miembros, como aquí se sugiere, esta organización no puede depender de publicaciones que están fuera de su control y que actúan con criterios de rigor científico defectuosos.

Los investigadores que publican en revistas médicas son a menudo juez y parte. El famoso protagonista del #LancetGate, Sapan Desai (fundador de Surgisphere), no solo encarga, patrocina y publica estudios “científicos” con datos que nadie más puede ver; también es uno de los firmantes de un artículo publicado en 2013 de recomendaciones contra el fraude en los estudios médicos: "El fraude en las publicaciones médicas […] ha llevado a retractar estudios en revistas prominentes. […] Existe una obligación ética y legal de hacer un examen crítico y cuidadoso de lo que publican. [No hacerlo] puede destruir la integridad de la revista, pero más importante es proteger la confianza en los médicos".[7]

Una misma persona es legislador, juez y parte

La OMS debe revisar a fondo sus actuaciones desde el comienzo de la pandemia. La propia organización ha decidido hacer una investigación interna, lo cual quizás resulte insuficiente, pero la regeneración podría comenzar con una saludable autocrítica.

Al mismo tiempo, no hay que perder de vista que la OMS es el blanco de ataques inconcebibles. Si los presidentes de importantes países se empeñan en difamarla, ¿por qué no lo harían los empresarios deshonestos y los especuladores? Todos buscan sacar partido a su costa. El caso más indigno es el del bufete de un abogado argentino con sede en Miami y Nordelta (Buenos Aires), que anunció la presentación de una denuncia contra la OMS y China por “un delito de genocidio”. Este individuo invita a contactar con él a cualquier persona del mundo que “haya tenido algún síntoma y tenga el diagnóstico” de Covid-19. Asegura que la demanda ya cuenta con un millar de afectados y advierte que quien no se sume ahora, después no tendrá derecho a percibir compensaciones.

Es impensable que este bufete pueda obtener un resultado favorable a su denuncia “colectiva” contra la OMS por “violación de los derechos humanos”, y por tanto un beneficio económico directo, a menos que la estafa consista en cobrar por adelantado a los afectados; pero es dudoso que consiga así cantidades significativas como para mantener viva esta farsa. Otra posibilidad sería que todo fuera una sofisticada maniobra propagandística de los gobiernos contrarios a la OMS. En efecto, podría ser una operación de relaciones públicas para cimentar las burdas acusaciones de Trump contra China y la OMS, precisamente cuando el presidente de Estados Unidos acaba de confirmar que su país abandonará esta organización internacional.

Hay que defender a la OMS de estas conductas cuasi-delictivas que solo sirven para especular con el dolor de la gente prometiendo ilusorias recompensas, y que muy probablemente actúen con una agenda oculta al servicio de políticos que desean destruirla. Hay que defender su centralidad como organismo internacional en caso de pandemia.

Y por la misma causa, hay que criticar en profundidad la actuación de la OMS, hay que seguir evaluando su papel en esta crisis sanitaria y dotarla del personal y los recursos suficientes para que pueda superar sus actuales limitaciones.

@eduardogior