Datos disponibles indican que, para 2020 la depresión será la segunda causa principal de discapacidad en Guatemala.

Parte 1

La salud mental y el perfil del país

En Guatemala el enfoque clínico-hospitalario ha sido el dominante para manejar la pandemia del COVID-19, y dentro de este prácticamente se ha hecho muy poco respecto a la atención y a los problemas de la Salud Mental (SM), en un periodo que demanda reactivarla e incluirla como una de las prioridades de salud, dentro de un programa de emergencia holístico e integral, participativo, eficaz y de amplio alcance e impacto en todo el territorio, (más adelante se retoma esta situación).

Desde el punto de vista científico social, ante los padecimientos que no han podido ser explicados en términos orgánicos, surge entonces la necesidad de dar espacio al análisis de la enfermedad desde el enfoque mental o psicológico.

En la medida que se han realizado observaciones relacionadas a la posibilidad que los factores sociales y psicológicos influencian en el estado de la salud, ha ido creciendo el enfoque que considera que la salud está determinada no sólo por aspectos biológicos y biomédicos, sino por los aspectos de tipo psicológicos y sociales que conforman interacciones dinámicas y complejas que determinan el estatus de salud de los individuos¹.

A partir de la comprensión de esa parte psicológica, surgió y se ha desarrollado el estudio de la SM, marcada por un enfoque más amplio de la subjetividad de cada ser humano y de las condicionantes/determinantes de la SM en su entorno social, económico y cultural.

En el país la violencia tiene múltiples expresiones en la forma en que se abordan la discapacidad psicosocial: a través del estigma, la exclusión, el clasismo, la discriminación y el racismo.

Guatemala es también un escenario complejo con expresiones de violencia histórica, política, económica, social, étnica y comunitaria; visibilizadas a través de los conflictos de tierras, las actividades extractivas, la extorsión generalizada, las pandillas, el crimen organizado, las migraciones forzadas y otras relacionadas².

Además de muerte, la violencia trae consigo factores que afectan la SM de forma importante, trascendente e inter-generacionalmente.

Este tipo de traumas, se producen ante la exposición a una situación estresante de naturaleza excepcionalmente amenazante u horrorizante, que probablemente ha producido, produce y producirá un malestar profundo en la mayoría de las personas (ICD-10, versión 2019)³.

Estos dejan secuelas difíciles de abordar (por ejemplo, el trastorno de estrés postraumático -TEPT-), el cual supone una amenaza para la integridad física o psicológica de una persona y puede llegar a tener un efecto negativo, perdurar o manifestarse durante largos periodos o toda la vida.

Autores expertos en trauma han añadido una sintomatología aún más grave, “el estrés post traumático complejo o trastorno por estrés extremo”, donde defensivamente la personalidad se disocia por ser la violencia muy severa, continua o recurrente, generalmente de inicio temprano no permitiendo el desarrollo normal de la personalidad.

La violencia también causa discapacidad psicosocial, principalmente depresión, ansiedad e ideación negativa con tendencias suicidas; en Guatemala, la depresión es la primera causa de discapacidad en Guatemala (ENDIS, 2016)⁴.

Además, la violencia es capaz en muchos casos de producir discapacidad física que, como consecuencia, afecta de manera directa la SM. La discapacidad física asociada a eventos violentos puede tener un impacto muy fuerte e irreversible en lo individual personal, en lo social familiar y en lo económico laboral, con los consecuentes años de vida perdidos por discapacidad (AVPD) de forma funcional y productiva⁵.

Entre los factores negativos y más importantes que afectan en la pérdida de la salud física, emocional y espiritual de un ser humano como partes integrales de su SM, se encuentran la precariedad, la marginalidad y la exclusión que causa la vivencia de la pobreza como determinante; y la vulnerabilidad, la fragilidad y el riesgo que causa la exposición a la violencia como condicionante.

Algunos factores determinantes de la Salud Mental

En la actualidad, aproximadamente el 59% de la población guatemalteca vive en la pobreza y 23% en extrema pobreza; en sus diversos grupos sociales y étnicos (tomando los estándares fijados por el Sistema de Naciones Unidas, con US$2 de ingreso diario, afectando a 8 de 10 familias en el área rural guatemalteca).

La pobreza tiene otras implicaciones asociadas, como bajos niveles de educación, escaso acceso a la salud, justicia, al trabajo, y a condiciones mínimas de bienestar, entre otras.

En las áreas rurales hay poca infraestructura, y el Estado está casi ausente: más de 7 mil comunidades (de 2 mil 500 habitantes en promedio), no tienen cerca un puesto de salud o no existe.

Guatemala está conformada por 22 departamentos que agrupan a 340 municipios, los cuales cuentan con un cierto nivel de autonomía con respecto al gobierno central. Según el INE, en septiembre del 2018⁶, el número de aldeas era de 3,062 y 8,268 caseríos, para un total combinado de 11,330.

Cerca de un 75% de esa población mencionada, trabaja en la informalidad, con niveles de precariedad o incertidumbre respecto del ingreso diario y sin prestaciones sociales de ningún tipo, muchas de sus familias con poco o sin acceso a servicios e infraestructura adecuada, lo cual conlleva estados frecuentes de desnutrición aguda y crónica, otras enfermedades oportunistas o endémicas que generalmente presentan síntomas agudos y/o mortales, decaimiento combinado con ansiedad y depresión cíclicas o permanentes.

Según datos del MSPAS, la desnutrición crónica en menores de 5 años llegó a 166,832 casos en 2019, se incrementó en 47,983 con respecto al 2018, cuando fueron 119,849 casos. Eso significa un aumento del 40% con respecto a los casos del 2018. Todo ello, representa un alto grado de vulnerabilidad y riesgo para la población rural, mayormente ante el COVID-19.

Entre los niños indígenas de las zonas rurales el problema es mucho más grave: afecta al 61%. Esto da a entender lo complejo que es el tema de la SM (noción mucho más amplia en lo político-ideológico, en lo socioeconómico y en lo etnocultural; y que va más allá de un enfoque biomédico hospitalario, en el contexto del subdesarrollo nacional de Guatemala).

Se debe agregar que el país proviene de una guerra interna que terminó en 1996, y que dejó saldos muy grandes en pérdidas humanas (muertos y discapacitados física y mentalmente), desplazados internos y daños materiales y al menos tres generaciones traumadas por la extrema, alta y constante exposición directa o indirecta de varios tipos de violencia explicados anteriormente.

Entonces, la SM en Guatemala se debe entender como causa y efecto en gran medida, aunque no únicamente, a la conflictividad, la complejidad y las características de la historia política, económica y social del país, reflejada en el estatus de su salud integral en sentido amplio y múltiple como se definió en la Conferencia Internacional de Alma-Ata en 1978⁷.

Las deficiencias y las ausencias del Estado en el territorio nacional, las secuelas del trauma del conflicto armado, además de la pobreza, la exclusión (falta de oportunidades de realización y bienestar), pueden resultar en otros efectos negativos como la violencia, la migración, las adicciones (incluyendo la drogadicción y el alcoholismo), e incluso conductas suicidas muy violentas o antisociales a temprana edad, que incluso pueden estar asociadas a violencia común o violencia organizada⁸.

Situación actual de la Salud Mental en Guatemala

De acuerdo a los antecedentes de los análisis de situación y las recomendaciones del Programa Nacional de Salud Mental y sus Políticas -PNSM-PL- (2007-2015)⁹ y del Programa Nacional de Salud Mental y su Plan Estratégico Nacional para el Fomento de la Salud Mental en Guatemala -PNSM/PENF- (2007-2020)¹⁰ del MSPAS, el abordaje de los problemas de la SM en Guatemala ha priorizado el tratamiento psiquiátrico de la enfermedad mental, estando centralizado el servicio en el Hospital Nacional de Salud Mental Carlos Federico Mora (HCFM); el cual, ofrece los servicios de consulta externa y hospitalización de pacientes agudos y crónicos.

La información disponible para Guatemala muestra en términos de los padecimientos de la población, que uno de cada cuatro guatemaltecos mayores de 18 años, ha sufrido al menos un trastorno mental en su vida y en general, solamente el 2.3% de la población guatemalteca ha consultado con algún profesional en salud, por algún problema relacionado a la SM (según la Encuesta Nacional de Salud Mental, USAC, 2009)¹¹.

En términos generales los trastornos de depresión, ansiedad y síndrome de estrés postraumático constituyen el grupo de trastornos más frecuente que impactan a la población guatemalteca en general, afectando aproximadamente a un 48% de la población; mientras qué, los trastornos del humor, el estado de ánimo, las emociones y la personalidad ocupan el segundo lugar, afectando a un 8% de la población, siendo en este grupo poblacional donde se encuentran los trastornos depresivos más comunes.

Datos disponibles indican que, para 2020 la depresión será la segunda causa principal de discapacidad en Guatemala; y la combinación de ansiedad y depresión representan ya desde hace algunos años, un reto difícil para el país y para el resto del mundo¹².

Estos padecimientos emocionales se doblan regularmente cuando hay desastres naturales como el que estamos viviendo con la actual pandemia del COVID-19.

El sentir miedo, angustia, temores, tristeza, frustración, entre otros, son respuestas naturales de la vida diaria. Estos sentimientos y emociones varían de acuerdo con el evento que estemos enfrentando, tal como está sucediendo con la situación actual ante el COVID-19. Los factores psicosociales son un componente fundamental de la SM, estos son los factores externos en el medioambiente social, que se constituyen en factores de riesgo para enfermar o de protección para preservar la SM.

La escasa atención en la SM está centrada en los problemas mentales graves, los cuales no suceden o no se dan a conocer y a tratar en espacios comunitarios, sino en el único hospital específicamente psiquiátrico del país, el HCFM, en la zona 18 de la ciudad capital. Mientras qué, en términos generales y nacionales, existe muy poco personal sanitario para atender la SM de la población guatemalteca principalmente en el interior del país (ver tablas abajo).

El HCFM, podría ser considerado como un máximo ejemplo para el país, representa un modelo en el que se saca a la persona de su entorno social, y se le encierra en un lugar fuera de la vista de la sociedad, esta forma de hacer SM es aislante, institucionalizante y estigmatizante para los pacientes que ahí se encuentran.

Con relación al número de hospitales con espacios psiquiátricos públicos disponibles en el país, se registran un total de 3; el HCFM, el Centro de Atención Integral de Salud Mental IGSS ambos en la ciudad capital y el Hospital de San Benito en El Petén (no se cuenta con la información actualizada, sobre la tasa de camas disponibles por cantidad de población, para pacientes con problemas de SM).

Recursos humanos del MSPAS y la Salud Mental

Actualmente, los listados preliminares del MSPAS (2020), dan cifras aproximadas sobre los recursos humanos profesionales trabajando en la SM y muestran la siguiente distribución de profesionales psicólogos y psiquiatras que laboran en las Áreas de Salud y en los Hospitales Nacionales (tipos de unidades de servicios) del país por departamento:

Sumando los Hospitales Nacionales y las Áreas de Salud en el sector público hay 260 psicólogos; y un total de 27 psiquiatras trabajando en los Hospitales Nacionales. No hay psiquiatras trabando en las Áreas de Salud. Las cifras que se presentan en las tablas arriba son aproximadas (ya se comentó la razón al inicio de este artículo). La población total de Guatemala es de 14,901,286 habitantes aproximadamente según cifras preliminares del INE, (Censo del 2018).

Por un lado, se tiene que las tasas de profesionales de la psicología dando atención en SM a la población de Guatemala (dividida en grupos de cientos de miles) son las siguientes: trabajando en el sector público del MSPAS en ambas unidades del sistema de salud (centros y hospitales), hay una tasa de 1.74 psicólogos por cada 100 mil habitantes (o sea hay un poquito más de un psicólogo por cada 100 mil habitantes).

En las áreas de salud hay 0.93 psicólogos por cada 100 mil habitantes (o sea menos de un psicólogo por cada 100 mil habitantes); mientras que en los hospitales nacionales hay 0.82 psicólogos por cada 100 mil habitantes (mucho menos de un psicólogo por cada 100 mil habitantes). Es evidente que hay poquísimos psicólogos para atender a la población guatemalteca con problemas de SM en los servicios públicos del MSPAS.

Por otro lado, se tiene que las tasas de profesionales de la psiquiatría dando atención en SM a la población de Guatemala, (divididas en cientos de miles) son las siguientes: trabajando en el sector público del MSPAS en los Hospitales Nacionales, hay una tasa de 0.18 psiquiatras por 100 mil habitantes, (hay menos de un psiquiatra por 100 mil habitantes) y en las Áreas de Salud no hay ningún psiquiatra por cada 100 mil habitantes.

Para finalizar, en términos de la tasa total de profesionales psicólogos y psiquiatras trabajando en el sector público del MSPAS; hay 1.93 psicólogos y psiquiatras por cada 100 mil habitantes. Lo cual significa que, por el momento hay casi 2 profesionales por cada100 mil habitantes en el país; lo que al final indica que casi no hay profesionales de la SM para atender a la población guatemalteca en los servicios públicos del MSPAS. Además, según la agencia Ocote (2020), el 46% aproximadamente de los psicólogos y psiquiatras que están trabajando en el departamento de Guatemala, lo hacen en el HCFM, el cual es el único hospital nacional de SM en el país¹³.

Avances iniciales del Programa Nacional de Salud Mental Relacionados al COVID-19 a partir de este año

Es importante tomar en cuenta, que desde marzo del presente año los servicios públicos de SM al nivel nacional quedaron suspendidos temporalmente por orden del MSPAS, la razón para tal decisión fue el inicio de la pandemia del COVID-19 en Guatemala (Ocote, Ibid.)¹⁴, la orden fue dada a los diferentes tipos de unidades que dan/daban la atención en SM. Por lo que muchos pacientes no tuvieron acceso a tratamiento y a medicinas temporalmente.

Sin embargo, recientemente la mayoría de los servicios en el país han empezado a restablecerse (aunque algunos al nivel departamental, continuaron dando atención en SM a lo largo de todos estos meses); dada la necesidad urgente y la alta demanda al nivel nacional. Ello se ha debido en gran parte a la pandemia del COVID-19 y a otros factores situacionales del sector de la SM.

Actualmente, después de esta suspensión temporal se han retomado algunos pasos iniciales estratégicos e importantes, a través del papel rector del Programa Nacional de SM dirigiendo la atención de la SM de la población guatemalteca, reiniciando con la revisión, actualización y creación de normas y protocolos de atención, lo cual debe hacerse periódicamente por mandato ministerial, así como para brindar una atención constantemente actualizada y tratando de ser más eficiente¹⁵.

Recomendaciones iniciales

1.Crear una línea de base de la caracterización de las y los pacientes que actualmente está atendiendo el HCFM, y al nivel nacional, que permita conocer en detalle diagnóstico, tratamiento, lugar de origen, costo, edad y sexo, entre otros datos epidemiológicos (sala situacional actualizada y aplicada a las necesidades priorizadas de en SM);

2.Establecer estrategias institucionales ‘dinámicas, eficientes y de proyección comunitarias para transformar la ‘institucionalización pasiva, lenta o anacrónica’ de la atención en salud y la reintegración a la comunidad de las personas con algún trastorno mental;

3.Incorporar el componente de SM en el Modelo de Atención del MSPAS en sus tres niveles de atención;

4.Estructurar herramientas técnicas basadas en derechos humanos, de atención clínica y psicosocial, para el desarrollo de conocimientos, habilidades y respuestas asertivas en el tema de salud y enfermedad mental;

5.Promover procesos de formación y capacitación del talento humano especializado y no especializado, que permita el conocimiento, manejo y sensibilización de los proveedores de salud de la salud y la enfermedad mental, en los tres niveles de atención con enfoque de género e interculturalidad;

6.Articular los tres niveles de atención que permita procesos sistemáticos de prevención, promoción, atención, recuperación/rehabilitación, referencia/contrarreferencia y registro de SM, según el modelo de atención establecido.

7.Aperturar la atención psiquiátrica a nivel de hospitales regionales, departamentales con un modelo comunitario que no promueva la institucionalización;

8.Incorporar en los -POA- (planes de acción/actividades), la compra de medicamentos psiquiátricos, tanto a nivel hospitalario como de las Direcciones de Área de Salud en todo el país;

9.Considerar la rotación de profesionales del Postgrado en Psiquiatría a nivel de las Direcciones de Área de Salud, en todas las regiones. Y, para terminar,

10.Conocer el borrador final del Anteproyecto de Ley de SM en Guatemala para su aprobación y erogación final.

Equipo de Responsabilidad Profesional Ciudadana (ERPC).

Está formado por profesionales guatemaltecos(cas) de alta calificación profesional y extensa experiencia en SM y otras áreas académico-investigativas, que están vinculadas interdisciplinariamente al sector salud y a la SM. El Equipo se formó a principios del 2020 y su objetivo principal es analizar, criticar y contribuir constructiva y creativamente a prevenir, manejar y solucionar los problemas relacionados al mejoramiento, efectividad y sostenibilidad de la atención de la salud y de la SM en forma integral a corto, mediano y largo plazos al nivel nacional, regional e internacional.